Aanmeldformulier

Er is op dit moment geen wachtlijst

Let op: Dit formulier is bedoeld voor een voorlopige aanmelding. Na ontvangst nemen wij contact met u op voor een eerste gesprek. Het invullen van dit formulier leidt dus niet automatisch tot plaatsing.

Gegevens van de jongere

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Adres

Postcode

BSN nummer

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Naam ouder(s)/verzorger(s):

Relatie tot jongere

Telefoon

E-mail

Hulpvraag en achtergrond

Huidige situatie

Type eetproblematiek

Hulpvraag van jongere/ouders

Zijn er eerder behandelingen of trajecten gevolgd?

Nee

Zo ja, waar en welk traject is er gevolgd?

Is er op dit moment een verwijzer of jeugdconsulent betrokken

Nee

Zo ja, graag de naam en contactgegevens invullen

Verblijfsvorm waar interesse in is

In welke verblijfsvorm is interesse?

Medische en veiligheidsinformatie

Is er sprake van een diagnose eetstoornis?

Nee

Onbekend

Zijn er andere diagnoses bekend (bijv. angst, autisme, depressie)?

Zijn er risico’s waar we rekening mee moeten houden (bijv. suïcidaliteit, automutilatie, medicatie)?

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens volgens het privacybeleid.

Na verzending ontvangt u een bevestiging per e-mail. Binnen 5 werkdagen nemen wij contact met u op.